Cirugía de género

Transexualidad

TRANSEXUALIDAD: INTRODUCCIÓN, CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS, Y SOCIALES

Los trastornos de la identidad de género (TIG) y la transexualidad son situaciones reconocidas desde la antigüedad y aparecen de forma constante en diferentes culturas. Son considerados alteraciones en la medida en que los patrones de comportamiento de estas personas producen un sufrimiento significativo y unas desventajas adaptativas importantes.

La transexualidad o trastorno de la identitad sexual se define, según las Clasificaciones Internacionales de Enfermedades (CIE-10) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), como una identificación acusada y persistente con el sexo opuesto, por un malestar persistente con el propio sexo y por un sentimiento de inadecuación con el rol genérico, el cuál provoca un profundo malestar psicológico y alteraciones significatives en el área social, ocupacional o en cualquier otro aspecto del funcionamento. El diagnóstico se establece generalmente cuando, además, se descarta una enfermedad intersexo, aunque existen excepciones en casos particulares de cromosomopatías o hipogonadismos. Desde el punto de vista etiopatogénica, las teorías más nuevas apoyan la existencia de una base biológica con origen en el periodo fetal. Durante el final del primer trimestre del embarazo e inicio del segundo, las hormonas fetales tienen influencia sobre el desarrollo del cerebro fetal. Se trata, entonces, de una alteración con base biológica (genética, cerebral y hormonal) sobre la que inciden determinadas influencias ambientales sociales y familiares durante los llamados “periodos sensibles” de la vida para conformar la orientación e identidad sexual definitiva del adulto. El motivo principal por el que estos pacientes quieren recibir tratamiento integral en forma de reasignación sexual es el de ser miembros del sexo opuesto, y, por tanto, ser aceptados social y legalmente en su nuevo género.

fechas y elementos relevantes sobre la transexualidad

El tratamiento está fundamentado en la terapia hormonal y en la cirugía de reasignación sexual:

  • mamoplastia de aumento
    corrección de caracteres masculinos en transexuales anatómicamente hombres:
    esqueléticos
    cartilaginosos cervicofacials
    vaginoplàstia
  • corrección de caracteres femeninos en transexuales anatómicamente
    mujeres:
    mastectomía
    histerectomía
    ooforectomía
    genitoplastia masculinizante (metaidoioplastia/faloplastia)

La evaluación psicológica y psiquiátrica es muy importante para establecer el diagnóstico y la psicoterápia tiene que ser orientada hacia la adaptación al nuevo rol genérico. Numerosos estudios de seguimiento han demostrado que con el tratamiento completo de reasignación de sexo, los pacientes presentan una mejoría notable en la adaptación social, laboral y afectiva, y prácticamente todos se encuentran satisfechos de haber realizado el cambio de sexo si el diagnóstico ha sido correcto.

El 1983 se despenaliza por ley en España al médico que realizara el tratamiento quirúrgico de reasignación de sexo. Desde entonces la demanda de este tipo de tratamiento se ha multiplicado considerablemente en nuestro entorno. Estos pacientes nos solicitan atención psiquiátrica y endocrinológica en nuestras consultas, y la existencia de cobertura sanitaria pública en estos dos aspectos es un factor sumamente favorable puesto que permite diagnósticos claros y, además, disuade al paciente de la autoadministración de tratamiento hormonal. Por otro lado, en Holanda, Suecia, Finlandia, Noruega, Belgica y Reino Unido, el tratamiento quirúrgico e integral de estos pacientes corre a cargo del sistema nacional de salud, y en Suiza, Alemania y Francia reciben una cobertura parcial del tratamiento.
Los problemes derivados del no tratamiento global de estos pacientes pacients son la depresión, con un 75% de pacientes que han presentado ideas de suicidio y dónde hasta el 40% han presentado tentativas autolíticas.
Todos estos datos ponen de manifiesto la importancia de la instauración temprana de un tratamiento global para estos pacientes. La incidencia del trastorno de identidad sexual es similar en hombres y mujeres, y se estima entre el 0,14 i 0,17 por cada 100.000 habitantes y año. Mientras que la prevalencia es de dos a seis veces mayor en los hombres biológicos. Uno de cada 100.000 hombres y una de cada 400.000 mujeres (estudios de la década de los sesenta), y tienen una tendencia a incrementarse con los años.

TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS TRASTORNOS DE IDENTIDAD DE GÉNERO

Para un correcto abordaje de este tipo de pacientes afectos de un trastorno de la identidad de género, es aconsejable seguir los estandares de la Asociación Internacional Harry Benjamin (AIHB), sexta versión (2001), que ha articulado en forma de consenso internacional los parámetros recomendados y las instrucciones para el diagnóstico y el tratamiento. “The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s Standards Of Care For Gender Identity Disorders, Sixth Version, 2001”.

Abordaje integral por un equipo multidisciplinario

Según los estandares anteriores, el abordaje entre especialistas multidisciplinarios :

  • Evaluación diagnóstica
  • Psicoterápia
  • Control de la experiencia de vida real
  • Terapia hormonal. Androgenización en transexuales mujer a hombre y feminización (antiandrógenos más estrógenos) en transexuales hombre a mujer. Prescrito per un endocrinólogo (Protocolos específicos de tractamiento hormonal elaborado por la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición).
  • Tratamiento quirúrgico.

El profesional de la salud mental es quien se encargará en los primeros estadios terapéuticos y diagnósticos.
El endocrinólogo tendrá un papel determinante en la hormonoterapia antes y después del tratamiento quirúrgico.
Finalmente el Dr García Paricio y su equipo, todos ellos con experiencia específica en unidades de cirugía plástica reconstructiva, así como otros especialistas implicados como urólogos, cirujanos generales y ginecólogos.

Diagnóstico

Documentar la historia clínica.

  • Orientada al desarrollo de la identidad del sexo, desarrollo psicosexual, orientación sexual, imagen corporal y aspectos de la vida cotidiana.
  • Evaluación clínica desde el punto de vista psiquiátrico-psicológico para detectar problemas psicopatológicos.

El proceso médico-clínico de reasignación de sexo lleva implícitamente, entre otras modificaciones corporales, intervenciones quirúrgicas irreversibles. Así se desprende que del equipo multidisciplinario los profesionales de la psicología y de la psiquiatría tendrán una serie de funciones específicas ya desde el comienzo del proceso de reasignación:

  1. Confirmar que se trate de un caso claro de transexualidad, es decir, de identificación acusada y persistente con el género contrario y malestar o sentimiento de no adecuación con el sexo biológico y con el rol contrario.
  2. Realización de las fases previas: la psicológica y la endocrinológica. Según el protocolo de la Asociación Internacional de transexualidad Harry Benjamin.
  3. Cambio de nombre y sexo en el Registro Civil, dónde el juez exigirà entre otros, un informe al psicólogo o psiquiatra encargado del seguimiento del paciente.
  4. Terapia psicológica recomendada para facilitar la construcción una identidad personal estable.

Asistencia y tratamiento

Informar al paciente sobre las opciones de tractamiento y de sus implicaciones, clarificar los deseos del paciente y corregir las falsas expectativas.

Favorecer la adaptación durante la experiencia de “la vida real”.

Se recomienda que el paciente mantenga la experiencia de “la vida real” por lo menos durante 3 meses antes de iniciar el tratamiento hormonal y de 1 año antes de la cirugía plástica.

Determinar la elegibilidad y la disposición del paciente para el tratamiento hormonal y quirúrgico:

Tratamiento hormonal

Criterios de elegibilidad:

  • Tener 18 años de edad.
  • Estar informado sobre el tratamiento hormonal, lsus ventajas, objetivos y riesgos.
  • Experiencia de “la vida real” durante 3 meses antes de la administración de hormonas, o bien, una psicoterapia durante un periodo especificado después de la evaluación inicial durante un mínimo de 3 meses.

Tratamiento quirúrgico

Criterios de elegibilidad:

  • Tener 18 años.
  • Someterse a 12 meses de tratamiento hormonal continuado.
  • 12 mesos de experiencia de “la vida real” continua con éxito.
  • Información sobre las características de la intervención quirúrgica, técnicas que pueden aplicarse, posibles complicaciones y requisitos de rehabilitación postoperatoria.

Criterios de disposición:

  • Progresos en la consolidación de la identidad de género.
  • Demostrar la mejora en las relaciones famliares y laborales y en la manera de afrontar los problemas personales.

Excepciones:

Como excepción, si una persona ha vivido como miembro del sexo contrario durante muchos años y se descarta psicopatología, puede ser operado sin pasar por el tratamiento hormonal ni por la experiencia de “la vida real” protocolarios.

Grado de satisfacción después del tratamiento de reasignación sexual

La mayoría de estudios que evaluan el grado de satisfacción concluyen resultados muy favorables.

  • La mayoría de estudios muestran una satisfacción del 100% de los pacientes en los que se ha llevado a cabo un cambio de sexo (Tsoi, 1993; Cohen-Kettenis y van Gooren, 1997; Rakic y cols., 1996; Rehman y cols., 1999).
  • El grado de satisfacción con la imagen corporal y con las características sexuales primarias y secundarias conseguidas fue favorable en el 100% de los hombres biológicos que cambian a mujer y en el 60% de las mujeres biológicas que cambian a hombre (Cohen-Kettenis y van Gooren, 1997). El resultado del tratamiento hormonal adquiere un papel relevante en la imagen corporal conseguida (Benjamin 1985; Cole y cols., 1994; Becerra y de Luis, 1999).
  • El grado de satisfacción con la cirugíaa de reasignación sexual varía en función del género. De hombre a mujer, el grado de satisfacción con la vaginoplástia fue valorado como alto entre el 50% y el 80% (Cohen-Kettenis y van Gooren, 1997; Rakic y cols., 1996; Rehman y cols., 1999). De mujer a hombre es la mastectomía la intervención emocionalmente más relevante, debido a que la faloplastia es una técnica compleja y no todos los pacientes concluyen el tratamiento completo.

IMPLICACIONES LEGALES Y SOCIALES

No existe en la legislación española ninguna ley explícita en relación con la transexualidad. En ausencia de una normativa específica las demandas interpuestas por los interesados se apoyan en la interpretación de diversos artículos de la Constitución Española (1978) y otras leyes. El respeto y la protección de la dignidad humana, el derecho al libre desarrollo de la personalidad, y a la identidad y orientación sexual son los aspectos reflejados en las leyes. En 1983 se excluye del delito de lesiones las operaciones que modificaban el sexo anatómico (antes consideradas castración), estableciéndose una cierta cobertura legal (Reforma del Código Penal, 1983); y en 1995 (Reforma del Código Penal, 1995), además de esa despenalización, se especifica que “…el consentimiento válido, libre, consciente y expresamente amitido exime de responsabilidad penal en los supuestos de transplante de órganos efectuado con arreglo a lo dispuesto por la Ley, esterilizaciones y cirugíaa transexual realizadas por facultativo…”. Por tanto la base de la despenalización o autorización es el libre consentimiento de la persona para realizarse dicha intervención quirúrgica. En los menores de edad este consentimiento no es válido cuando lo suscribe el menor o sus representantes legales, ya que corresponde al Juez. Este hecho debe tenerse en cuenta en el futuro, más tolerante con el transexualismo y de mayores avances médicos, que puede demandar este tratamiento a edades más tempranas.

Cualquier ciudadano puede solicitar la sustitución del nombre del nacimiento por el de uso habitual presentando documentos que lo acrediten, pero la modificación del dato registral relativo al sexo para un transexual necesita de una sentencia firme en un juicio ordinario. A partir de 1979 algunos juzgados aceptan esta modificación y en 1987 se reconoce el derecho de un transexual a inscribirse con otro sexo y distinto nombre al del nacimiento: Se crea jurisprudencia, pero sin una clara normativa cada juez aplica su propio criterio. En 1991 se unifican los criterios exigiéndose la irreversibilidad física tras la cirugía. Más tarde se da prioridad al sexo psicológico y social frente al morfológico, y se aprueba en algunas sentencias el cambio de sexo antes de terminar la transformación quirúrgica. Aunque la Constitución Española lo defienda, la legislación no permite el matrimonio a transexuales (desde 2002 son ya legales en España los matrimonios entre dos personas de distinto sexo registral aunque una de ellas –o ambas- fuera transexual), aunque sí les reconoce el derecho de adopción a título individual. Tampoco existen leyes en relación a la violación de transexuales, el acceso al tratamiento hormonal en prisión o la asignación de la misma en relación al sexo. Tampoco existen referencias al transexualismo en las leyes que regula el empleo, con frecuentes discriminaciones laborales que compromete su integración social y personal.

CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (MEYER ET AL. 2001)

Los TIG en niños y adolescentes son entidades muy complejas, asociadas con intenso malestar e insatisfacción. El resultado de estos cuadros es variable e incierto, pero al final sólo unos pocos serán transexuales. El psicoterapéuta debe ser experto en psicopatología del desarrollo de niños y adolescentes, y reconocer y aceptar el problema de identidad de género. Problemas emocionales y de comportamiento pueden relacionarse con conflictos familiares, que deben evaluarse. En estos casos la fase diagnóstica puede alargarse y el tratamiento debe orientarse a resolver otros cuadros que puedan producir malestar. El niño y su familia necesitarán apoyo para afrontar decisiones sociales difíciles. Por la gran variabilidad de resultados y la rapidez con que puede cambiar la identidad de género en adolescentes, se recomienda retrasar al máximo cualquier intervención física, que pueden ser:

  1. Intervención totalmente reversible. Uso de análogos de LR o de medroxprogesterona para suprimir la producción de estrógenos o testosterona y por tanto frenar los cambios físicos de la pubertad.
  2. Intervención parcialmente irreversible: Uso de hormonas para masculinizar o feminizar. Algunos cambios sufridos precisarían de tratamiento quirúrgico para ser revertidos.
  3. Intervenciones irreversibles. Procedimientos quirúrgicos.

El paso de un escalón a otro se hará de forma gradual y sólo cuando la familia y el paciente hayan tenido tiempo de asimilar los efectos de estas intervenciones. No se debe empezar el tratamiento con análogos de LR antes del estadio II de Tanner para que el adolescente experimente el comienzo de la pubertad en su sexo biológico. Con esta actitud se ganará tiempo para seguir explorando la identidad de género del paciente y otros aspectos del desarrollo en la psicoterapia, y resultará más fácil luego el paso al sexo opuesto si todo sigue adelante. Antes de administrar análogos LR debe cumplirse lo siguiente: A) Durante la infancia el adolescente ha demostrado un intenso patrón de identidad en el sexo opuesto,y una aversión al rol social esperado para su género, B) Al niciar la pubertad aumenta mucho el malestar con su género y sexo, y C) La familia acepta y participa en la terapia.

Se podrá pasar al segundo escalón a partir de los 16 años y con el consentimiento de los padres. Es un criterio de elegibilidad para el tratamiento hormonal la estrecha colaboración durante al menos 6 meses con el psicoterapeuta, quien hará un seguimiento además durante las fases de experiencia de la vida real y de tratamiento hormonal. No se deberá realizar ninguna intervención quirúrgica antes de la edad adulta (18 años), ni tampoco sin experiencia previa en la vida real en el rol de género sentido durante al menos dos años (existe alguna excepción en cuanto a la edad mínima para el tratamiento médico pero siempre bajo supervisión del juez de menores).

CONTROL Y SEGUIMIENTO DE LAS ACTUACIONES CLÍNICAS

Las actuaciones clínicas para la asistencia de los TIG deben ser practicadas por un equipo multidisciplinar. El proceso diagnóstico debe llevarlo a cabo el psiquiatra o psicólogo, y suele durar 3-6 meses. La psicoterapia, si se precisa, llevará otros 6 meses. La valoración endocrinológica y el tratamiento hormonal suele requerir 1,5-2 años antes de la cirugía de reasignación de sexo, con controles cada 3 meses durante el primer año, y después cada 6 meses. Tras la cirugía es absolutamente necesario un seguimiento médico a largo plazo, y en algunos casos también psicológico. Se recomiendan controles periódicos de por vida. Estos controles sirven para detectar y corregir efectos adversos del tratamiento, así como la prevención del cáncer de mama o próstata, de la osteoporosis y de la enfermedad cardiovascular o epatica. Este seguimiento es importante además para confirmar la mejora de la calidad de vida y para conocer los beneficios y limitaciones de la cirugía, parte fundamental de la investigación clínica.

 

Enlaces

World Professional Association for Transgender Health

Asociación Española de Transexuales. AET-Transexualia

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