Cirugía de género

Reasignación sexual Mujer a Hombre

Tratamiento hormonal masculinizante

Durante el tratamiento de reasignación de mujer a hombre, la primera fase consiste en la utilización de la hormona masculina (testosterona). Es tan potente que, a parte de masculinizar, contribuye a inhibir la producción propia de estrogenos. Posteriormente se llega a la fase de extirpación de los ovarios (ooforectomía).

Acción de las hormonas según los órganos diana

– Ovarios. Se puede llegar a frenar su funcionamiento. Desprués serán extirpados simplificando el tratamiento con testosterona.
– Útero. Podemos interrumpir la regla mediante el tratamiento hormonal.
– Vagina-vulva. Reduce la secreción de moco y produce el crecimiento del órgano erectil (clítoris), en un grado muy variable entre diferentes personas. La cirugía posterior conseguirá una transformación más profunda, y aportará a los genitales externos un aspecto masculino.
– Mamas. Reducción del tamaño muy limitada. La eliminación total se consigue mediante la extirpación quirúrgica (mastectomía).
– Otros caracteres sexuales secundarios. La piel, el vello y la voz se modifican muy favorablemente con el tratamiento hormonal.

Esquema habitual de tratamiento
Se basa en el uso de la hormona masculina o testosterona. Si se administra vía oral puede resultar a la llarga muy perjudicial para el hígado. Así se recomienda su uso en diferentes formas:


Y si se considera necesario acelerar el procéso:


El tratamiento con testosterona es, en principio, permanente, aunque se puede reducir la dosis después de la ooforectomía. Es muy importante el mantenimiento hormonal para evitar el hipogogadismo y sus consecuencias (pérdida de masa muscular y osteoporosis).

Efectos secundarios del tratamiento hormonal masculinizante:
– Acné.
– Edemas y retención de líquido.
– Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
– Hipertensión arterial.
– Poliglobulia.
– Enfermedades cardiovasculares (isquemia miocárdica, aterosclerosis y accidentes cerebrales vasculares).
– Alteraciones hepáticas.

La mastectomía o masculinización del tórax

La reasignación quirúrgica de sexo de mujer a hombre se suele realizar en dos o en tres etapas:

– Cirugía en dos etapas. Dos intervenciones separadas entre si por lo menos por un periodo de 4 a 6 meses. En una intervención simultanea se puede realizar la mastectomía y la histerectomía-anexectomía habitualmente por vía endoscópia. Como mínimo 6 meses después se puede completar la reasignació con la cirurgía de los genitales externos (metaidoioplastia).

– Cirugía en tres etapas. Mastectomía, histerectomía-anexectomía y metaidoioplastia por separado.

– Cirugía en cuatro o cinco etapas. Cuando se opta por una faloplastia diferente a la metaidoioplastia.

En las personas transexuales de mujer a hombre las mamas son el signo más externo y visible. Por eso será lo primero que solicitará y con caracter de urgencia. Un tórax de apariencia masculina proporciona la primera base para un “test de la vida real” más adecuado.
La mama femenina posee una glándula más amplia y extensa que la del hombre, con una extensión o “cola” hacia la axila. La areola es más grande que la del hombre, además de tener diferencias histológicas. Las areolas son más laterales en el hombre. Además, en el hombre el surco submamario no existe como tal.
No se busca la extirpación completa de la mama, la finalidad es masculinizar el tórax.

Tipos de mastectomía

Mastectomía subcutánea periareolar inferior. Incisión en la mitad inferior de la areola. Extirpación de todo el tejido adiposo y glandular sin tener que extirpar piel y con una incisión mínima, con un resultado final excelente. Estará indicada en mamas pequeñas sin ptosis (caída) y con areolas pequeñas.

Mastectoía subcutánea periareolar. Incisión periareolar circular completa de manera que también se realiza una exéresis de piel. Esta sería la técnica básica, y la que está indicada en pacientes con mamas pequeñas, sin ptosis o con ptosis minor i areolas de tamaño mediano.

Mastectomía simple e injerto de areola-pezón. Se extirpa en bloque toda la mama. Las cicatrices son más largas y visibles, pero tienen la ventaja de no dejar pliegues ni redundancias. La areola se injerta mediante un injerto cutáneo, de manera que su ubicación será la idónea en un hombre. Es la técnica de elección en mamas grandes y ptósicas.

Se tiene en consideración que el tórax es una región anatómica donde las cicatrius tienen mayor probabilidad de hipertrofiarse.

Riesgos y contraindicaciones
La masculinización del tórax presenta poca posibilidad de complicaciones a diferencia de las intervenciones genitales.
Infección de heridas y hematomas.
Pérdida de uno o de los dos pezones, total o parcial, por necrosis.
Dehiscencia (apertura) parcial de las heridas alrededor de las areolas.

La contraindicación es evidente en diagnósticos de disforia de género poco fiables, y en patología mamaria previa.

La cirugía abdominal: histerectomía y anexectomía

Una vez hecho el diagnóstico de transexualidad se comienza un tratamiento con andrógenos que modificará los caracteres sexuales secundarios durante un tiempo prolongado en el que la vida del paciente transcurrirá con un rol masculino. Sólo después de cumplir estos tiempos, y con el consentimiento firmado, se plantea el tratamiento quirúrgico consistente en la histerectomía.
El tratamiento hormonal permanente hace derivar los ovarios hacia una situación poliquística llegando a anular su función reproductora y hormonal. Por otra parte, la desconexión de la vagina del útero permite que el modelaje de los nuevos genitales masculinos se consiga con más facilidad.

Intervención

Se piden las pruebas preoperatorias estandarizadas en cualquier tipo de cirugía. Además de una ecografía abdomino-pélvica para valorar las características morfológicas de los órganos a extirpar y así poder planificar con más garantías la cirugía. La histerectomía puede ser abdominal, vaginal, o laparoscópica.
– Histerectomía abdominal. Incisión vertical o transversal tipo Pfannenstiel.
– Histerectomía vaginal. Sólo posible en vaginas dilatadas por el paso del tiempo y los partos. Pocas veces es posible en pacientes transexuales debido a su corta edad.
– Histerectomía laparoscópica. Habitualmente tiene una recuperación más rápida. Requiere entrenamiento en técnicas laparoscópicas.

Riesgos
Los riesgos específicos de esta cirugía son:
– Lesiones de estructuras pélvicas vasculo-nerviosas, intestinales y urológicas.
– Lesiones nerviosas pélvicas que derivan en disminución en la sensación de los órganos sexuales con disfunción.
– Fístulas entre y vagina.

La pérdida de la capacidad fertil así como la menstruación son vividas como una liberación por parte del paciente.

La cirugía genital masculinizante: la metaidoioplastia y la reconstrucción escrotal

En una única intervención se buscan 3 objectivos:
– Morfológico. Una estructura lo más similar posible a un pene con glande, escroto y testículos visibles.
– Funcional. Evacuación de la orina a través del nuevo pene.
– Sexual. Con capacidad para generar orgasmos.

La mastectomía es lo primero y más urgente en estos pacientes.
La metaidoioplastia permite la reconstrucción del pene alargando y liberando el clítoris original y creando una uretra.

Intervención

La cirugía se realiza bajo anestesia general y dura de 5 a 6 horas. El ingreso hospitalario es de 6 a 7 días. Los tejidos a partir de los cuales se reconstruyen los genitales son la mucosa anterior de la vagina, el clítoris y la piel de los labios mayores y menores.

– Reconstrucción de la uretra distal o pars pendula. A partir de colgajos locales de los labios menores.

– Reconstrucción de la uretra proximal o pars fixa. Con una porción de la mucosa vaginal anterior.

– Reconstrucción de pene y glande. Liberando el clítoris, hipertrofiado por el tratamiento hormonal, de su base.

– Reconstrucción final. Uniendo las 2 porciones uretrales entre ellas y cerrando el contorno del pene y del periné.

– Reconstrucción escrotal. Mediante colgajos cutáneos locales, colgajos miocutáneos, colgajos libres, expansores tisulares y los propios labios mayores. Una vez creado el escroto se llenan con implantes testiculares de gel de silicona.

Riesgos
Fístulas uretrales.
Extrusión o infección de los implantes testiculares.
Sangrado excesivo.

La cirugía genital masculinizante: la faloplastia mediante colgajos pediculados y libres (técnicas de microcirugía)

Creación o modelaje de un pene de tamaño real con estructuras provinientes de otras zonas corporales.
El gran paso científico en el campo de la reconstrucción peneana se da con el advenimiento de la microcirurgía aplicada a la cirurgía plástica.
El colgajo libre que se ha demostrado más versatil en este tipo de reconstrucción es el fasciocutáneo libre del antebrazo, en un primer tiempo, más la inserción de una prótesis peneana urológica transcurrido un tiempo.

Objectivos y fases de la faloplastia
Según bibliografía

1. Reconstrucción del falo.
2. Reconstrucción uretral.
3. Refinamento.

Reconstrucción del falo y uretra

Colgajo libre antebraquial radial:
Colgajo de la región del antebrazo, vascularizado por la arteria radial y drenaje venoso tributario de las venas que acompañan a la arteria o venas del sistema superficial (v. Cefálica). Se incluye el nervio antebraquial medial para su ulterior neurotización (sensibilidad erógena).
La solapa interna del colgajo se enrolla sobre una sonda para crear el conducto uretral distal. La solapa externa se enrolla tubularmente para acabar de construir el falo. La coronoplastia es la técnica que se realiza sobre la parte final del colgajo enrollado para así simular el glande. La parte proximal uretral se reconstruye a partir de los labios menores.
Se transfiere el colgajo del antebrazo a la zona púbica suturando uretra proximal con la distal y anastomosando la arteria radial del antebrazo con la arteria epigástrica profunda o con la circumfleja medial o lateral o con la arteria femoral. Sus venas del antebrazo se unen a la safena o a la femoral superficial o a las epigástricas profundas. Los nervios anteriormente descritos se unen a una de las ramas terminales del nervio pudendo. El clítoris se ancla a la base del nuevo falo. La piel del antebrazo se reconstruye con injertos de piel.

Colgajo libre anterolateral del muslo:
El modelaje es el mismo que el del colgajo radial. La arteria que le aporta sangre es un vaso perforante de la rama descendiente de la arteria circumfleja femoral lateral. Si estos vasos conforman un pedículo suficientemente largo, el colgajo puede transferirse a la zona púbica sin la necesidad de anastomosis microquirúrgica.

En ambas técnicas, el día 10 se retira la sonda urinaria y el paciente puede miccionar en bipedestación a través de su nuevo pene. Además, dado que se mantiene la inervación del colgajo y el clítoris en la base del pene, es posible conseguir sensibilidad tactil y erógena.

Refinamentos
Reconstrucción escrotal:
Se utilizan los labios mayores para la formación de la bolsa escrotal más la implantación de prótesis testiculares o el reservorio de la prótesis peneana.

Perfeccionamiento del falo y rigidificación:
Es imprescindible dado que en estas dos técnicas descritas el neofalo es fláccido sin la capacidad de penetración. Se podrán utilizar estructuras óseas del pacient o prótesis de pene.
Para plantear esta rigidificación tendremos que esperar un mínimo de un año tras la intervención de creación del colgajo inicial.

Otros colgajos microquirúrgicos utilizados son:
– Colgajo radial osteocutáneo. Que incluye parte blanda (piel i fascia del antebrazo) y parte rígida (segmento de hueso radial) en un mismo colgajo con pedículo único y común. Su desventaja es la calidad del hueso y la alta probabildad de problemas de estabilidad y/o fractura a nivel del antebrazo.
– Colgajo osteocutáneo de peroné. Que incluye parte blanda (piel y fascia de la región peronea) y parte rígida (segmento de hueso peroneo) en un mismo colgajo con pedículo único y común. Su desventaja es la paleta cutánea excesivamente pequeña como para recrear un tubo uretral, habiendo de reconstruir el fragmento uretral distal mediante colgajos cutáneos de peor calidad y alto nombre de complicaciones.

Ablación de restos vaginales:
Extirpación vaginal completa o parcial para mantener la musculatura suspensora de la zona pero con el riesgo alto de infecciones fúngicas de estos restos.

Complicaciones
Características de cirurgías largas y complejas.
Fístulas y/o estenosis uretrales.
Úlceras de decúbito en el neofalo (por sonda uretral y/o prótesis peneana) y en el escroto (por las prótesis testiculares).
Secuelas de las zonas dadoras de los tejido. Es muy importante la comunicación con el paciente para que sea él quien decida qué aspecto de su cuerpo prefiere sacrificar.

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