Cirugía de género

Reasignación sexual Hombre a Mujer

  • Tratamiento hormonal feminizanteOpen or Close
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    Lo fundamental en el tratamiento de la reasignación sexual es la adquisición de las características del sexo opuesto en el grado más completo posible. Las características sexuales secundarias (vello facial y corporal, desarrollo mamario, forma del esqueleto, características de la piel y distribución de la grasa) , son expresión de los efectos biológicos de las hormonas sexuales correspondientes. Por tanto, las hormonas sexuales son imprescindibles en el tratamiento de la reasignación. Bloqueo de las hormonas sexuales previas (antiandrógenos):

    Los antiandrógenos pueden producir efectos secundarios:

    - Reducción de la masa muscular - Disminución de la concentración de hemoglobina - Sofocos

    Inducción de las características sexuales del género con el que se identifica el paciente (estrógenos):


    Los estrógenos pueden producir efectos secundarios:
    Alteraciones en los niveles de lípidos o grasas (hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia), así como alteraciones de la coagulación.

    La paciente ha de suspender el tratamiento estrogénico entre 2 y 4 semanas previas a la cirugía para evitar complicaciones derivadas de las alteraciones de la coagulación (trombosis venosa profunda).

    Los efectos del tratamiento aparecen de forma gradual y no siempre de forma idéntica en cada persona. Su acción suele empezar a notarse después de 2-4 meses de tratamiento, siendo algunos de sus efectos irreversibles después de 6-12 meses. Los estrógenos, utilizados para desarrolar las características femeninas, no se deben utilizar a dosis altas, pues sus resultados a medio y largo plazo son similares que con dosis menores, siendo también menores sus efectos secundarios. Los antiandrógenos se usan para impedir la acción de los andrógenos y hacer retroceder las características masculinas. Los resultados obtenidos pueden ser menos evidentes si no se han extirpado los testículos. Los efectos que se van a observar son:

    1. La capacidad de erección disminuye hasta desaparecer totalmente. Los orgasmos eyaculatorios son menos intensos al disminuir la producción de semen. La satisfacción sexual es variable y subjetiva, y va a depender de cada persona.

    2. Los testículos y la próstata de atrofian.

    3. La fertilidad disminuye. Puede se reversible al suspender el tratamiento, pero puede ocurrir esterilidad permanente tras 6 meses del use de estrógenos.

    4. El aumento de las glándulas mamarias es variable, no predecible y no es siempre simétrico. No se puede elegir el tamaño deseado aumentando la dosis de estrógenos.

    5. La grasa se redistribuye aumentando en la zona de las caderas y muslos, hombros, brazos y cara.

    6. El vello corporal (el que depende de los andrógenos) disminuye. El facial no siempre desaparece del todo, aunque se hace menos denso y oscuro.

    7. La voz sufre pocos cambios, ya que la laringe adulta es poco sensible a estas hormonas.

    8. Hay un cambio del carácter con incremento de la emotividad, que depende mucho de las características psicológicas previas de cada persona.

  • La cirugía genital feminizante: vaginoplastia según la técnica de inversión peneanaOpen or Close
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    Vaginoplastia según la técnica de inversión peneana

    La vaginoplastia es una intervención quirúrgica que supone la transformación de los órganos genitales masculinos en estructuras que se asemejan a la morfologia femenina. Creación de un introito, labios mayores y menores, meato uretral y clítoris así como una cavidad vaginal suficiente para poder mantener relaciones sexuales satisfactorias.

    Las técnicas más utilizadas son las siguientes:

    - Colgajos pediculados locales. Creación de colgajos cutáneos o músculo-cutáneos de zonas próximas como el perineo, zona inguinal, cara interna del muslo. De entre estas técnicas la más utilizada y actualmente la técnica de elección, es la que utiliza el colgajo peneo-escrotal para la creación de la cavidad vaginal (técnica de inversión peneana).

    - Reconstrucción vaginal mediante la interposición de un fragmento intestinal. Con variaciones en función de la porción de intestino que se utiliza: ileal, cecal recto-sigmoideo, siendo esta última la más utilizada en pacientes transexuales.

    - Reconstrucción mediante colgajos cutáneos.

    Técnica de inversión peneana

    Por norma general, a cualquier paciente que, cumpliendo con los estándares asistenciales de la Harry Benjamin 2001 decida someterse a una vaginoplastia, será ésta la primera técnica a indicar. No obstante la paciente ha de disponer de la información necesaria de todas las técnicas, para que la decisión final sea consensuada por las dos partes: paciente y cirujano plástico.

    Para que la inversión peneana sea indicada con éxito, el pene deberá tener unas dimensiones mínimas (más de 12 centímetros estirando la piel y contando desde el ángulo púbico-peneano hasta la punta del prepucio), y una buena calidad de la piel peneana. El paciente circuncidado no se puede descartar sistemáticamente.

    La neovagina irá desde el perineo hasta el saco de Douglas, y su dimensión vendrá determinada en función de la piel peneana previa, su elasticidad y de la altura del paciente.

    Intervención
    Complicaciones
    Valorar si el desarrollo mamario debido al tratamiento hormonal ha llegado a su máximo. Estudio antropométrico detallado para determinar el tipo, dimensiones y morfología del implante (redondo o anatómico).

    La duración es de 1½ a 2 horas. Anestesia general o sedación más refuerzo anestésico local. Una noche de ingreso.

    La vía de abordaje puede ser:

    - Axilar
    - Periareolar. Teniendo presente que las areolas de la mujer transexual son de menor diámetro, lo que dificulta la técnica.
    - Submamaria. Poco utilizada en general y en particular en la mujer transexual porque tienen poca o nula definición del surco submamario, de manera que la cicatriz resultante será más visible.
    La reincorporación en la vida cotidiana varía en función de la actividad de cada paciente, pero oscila entre 7 y 10 días. La paciente vestirá unos sujetadores específicos con una banda superior durante 20-30 días.
    Complicaciones de la cirugía de aumento mamario en la mujer transexual

    - La contractura capsular periprotésica es más frecuente.
    - Hematoma periprotésico. Para evitar esta complicación se utilizan drenajes aspirativos que se retiran a las 24-48 horas de la intervención en función de su débito.
    - Infección.
    - Cambios de la sensibilidad en la zona areolar.
    - Cicatrización hipertrófica o queloidea.
    - Rotura del implante, formación de calcificaciones, galactorrea, necrosis cutánea,etc.
    - No existe evidencia científica de que los implantes mamarios provoquen cáncer de mama, aunque en los años 80 se creó una alarma social en los EEUU. La Food and Drug Administration americana informó de la falta de evidencia científica. Igualmente tampoco existe relación causal de aumento de la incidencia de conectivopatías autoinmunes. La paciente ha de seguir una serie de controles postoperatorios bien protocolizados por parte del cirujano plástico así como iniciar un control ginecológico mamario.
  • La cirugía genital feminizante: vaginoplastia mediante interposición de un segmento intestinalOpen or Close
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    En función de la porción de intestino utilizada para la confección de la neovagina se pueden dividir en tres tipos:

    - Plastia mediante un segmento de cólon sigmoide. Es la coloplastia de primera elección. Descrita por Wallace (1911). Es la técnica más utilizada en los casos de transexualismo de hombre a mujer donde no es posible practicar la vaginoplastia según la técnica de inversión peneana. - Plastia mediante un segmento de ciego y colon ascendente. Es la técnica de segunda elección.


    Indicaciones
    1. En casos en que la paciente presenta un pene de tamaño muy inferior al normal o micropene.
    2. En pacientes a las que se ha practicado circumcisión previa.
    3. En pacientes a las que se ha practicado cirugía genital previa sin obtener buenos resultados (por ejemplo con el colgajo cutáneo de la técnica de inversión peneana)

    Ventajas
    1. Se puede utilizar en edades muy tempranas.
    2. Permite la creación de una vagina de mayor longitud y diámetro que la creada con otras técnicas.
    3. Menor tiempo de utilización de dilatadores.
    4. La mucosa sigmoidea proporciona una lubricación vaginal propia.
    5. La mucosa sigmoidea tiene mayor resistencia a los traumatismos que la piel.


    Intervención
    Ingreso
    en clínica
    Complicaciones
    La intervención suele durar entre 6 y 8 horas. Anestesia general y es aconsejable la colocación de un catéter peridural para un mejor mantenimiento del dolor postoperatorio. Se preparan dos campos operatorios, el abdominal, y el perineal.

    1. Se puede practicar una incisión de laparotomía media infraumbilical o la transversal de Pfennenstiel (más estética).

    2. Una vez se entra en la cavidad peritoneal, se desplega el mesocólon sigmoideo para visualizar la disposición de los vasos, con la finalidad de decidir el segmento de sigma idoneo con tal de crear una sigmoidoplastia pediculada de 16 a 20 cm, destinada a la confección de la vagina artificial.

    3. En la mayoría de los casos se preserva una de les arterias sigmoideas que irrigan el segmento de cólon escogido anteriormente y que por su longitud permite un desplazamiento antimesentérico hasta el perineo. La continuidad intestinal se restablece por anastomosis término-terminal manual. Se cierra por sutura el extremo superior del intestino excluido (fondo de la neovagina).

    4. Apertura del peritoneo al fondo de saco de Douglas para abrir el paso hasta el espacio entre vejiga y recto, previamente creado por el cirujano mediante disección desde la zona genital externa. Descenso del extremo abierto del segmento del cólon hasta la apertura cutánea a nivel del introito vaginal o perineo. Sutura del extremo seccionado de cólon sigmoideo a los márgenes cutáneos de la herida quirúrgica del introito. Cierre de la herida de laparotomía con drenajes aspirativos intraperitoneales y de pared abdominal.

    5. El resto de la técnica (cirugía peneana y clitoroplastia) es similar a la técnica de inversión peneana.

    6. De manera reciente, y dado el gran avance de la cirugía laparoscópica en este campo, se está introduciendo la misma técnica descrita anteriormente a través de cirugía laparoscópica asistida.

    7. Las dilataciones son imprescindibles no tanto para evitar la estenosis o colapso del nuevo conducto como para evitar la posible estenosis de la sutura colo-cutánea a nivel del introito vaginal. Se aconseja su inicio a los 10 días de la intervención y mantenerlas constantes 3 veces al día hasta que se puedan sustituir por relaciones sexuales.

    8. El endocrinólogo reiniciará el tratamiento hormonal más adecuado transcurridas dos semanas.
    Un día antes de la intervención para realizar limpieza mecánica del cólon (con enemas de limpieza y soluciones evacuadotas). Dos horas antes de la cirugía se administra profilaxis anticoagulante con heparina y profilaxis antibiótica (metronidazol y gentamicina) que se mantienen durante 6 días después de la cirugía.
    Complicaciones potenciales de la vaginoplástia por interposición de un fragmento de cólon
    - Dehiscencia intestinal.
    - Obstrucción intestinal por bridas.
    - Prolapso vaginal mucoso.
    - Estenosis de la sutura muco-cutánea.
    - Adenocarcinoma de la coloneovagina. Se han descrito casos aislados.
    - Proctitis y colitis.
  • La cirugía feminizante: la mamoplastia de aumentoOpen or Close
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    Una de las intervenciones más solicitadas por la persona transexual de hombre a mujer es la mamoplastia de aumento. El tratamiento hormonal puede desarrollar durante los primeros dos años el tejido mamario, pero en pocas ocasions el tamaño final suele ser satisfactorio. Esta intervención se puede realizar antes de la vaginoplastia, incluso en el mismo tiempo quirúrgico, lo que favorecería la asimilación social del rol femenino.

    Connotaciones especiales en la mujer transexual

    1. La base de implantación de las areolas es más externa que la de la mujer biológica, por lo que serán necesarios implantes de perfil moderado a bajo.
    2. Menor espesor del tejido subcutáneo mamario, por tanto el implante se debe alojar submuscularmente como norma general.

    Intervención
    Complicaciones
    Valorar si el desarrollo mamario debido al tratamiento hormonal ha llegado a su máximo. Estudio antropométrico detallado para determinar el tipo, dimensiones y morfología del implante (redondo o anatómico).

    La duración es de 1½ a 2 horas. Anestesia general o sedación más refuerzo anestésico local. Una noche de ingreso.

    La vía de abordaje puede ser:

    - Axilar
    - Periareolar. Teniendo presente que las areolas de la mujer transexual son de menor diámetro, lo que dificulta la técnica.
    - Submamaria. Poco utilizada en general y en particular en la mujer transexual porque tienen poca o nula definición del surco submamario, de manera que la cicatriz resultante será más visible.
    La reincorporación en la vida cotidiana varía en función de la actividad de cada paciente, pero oscila entre 7 y 10 días. La paciente vestirá unos sujetadores específicos con una banda superior durante 20-30 días.
    Complicaciones de la cirugía de aumento mamario en la mujer transexual

    - La contractura capsular periprotésica es más frecuente.
    - Hematoma periprotésico. Para evitar esta complicación se utilizan drenajes aspirativos que se retiran a las 24-48 horas de la intervención en función de su débito.
    - Infección.
    - Cambios de la sensibilidad en la zona areolar.
    - Cicatrización hipertrófica o queloidea.
    - Rotura del implante, formación de calcificaciones, galactorrea, necrosis cutánea,etc.
    - No existe evidencia científica de que los implantes mamarios provoquen cáncer de mama, aunque en los años 80 se creó una alarma social en los EEUU. La Food and Drug Administration americana informó de la falta de evidencia científica. Igualmente tampoco existe relación causal de aumento de la incidencia de conectivopatías autoinmunes. La paciente ha de seguir una serie de controles postoperatorios bien protocolizados por parte del cirujano plástico así como iniciar un control ginecológico mamario.
  • La cirugía facial y corporal feminizanteOpen or Close
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    En los transexuales de mujer a hombre el efecto del tratamiento hormonal cruzado (testosterona) suele ser tan intenso que en raras ocasiones solicitan cirugía facial para masculinizar el rostro. Al contrario que la mujer transexual que normalmente tiene más problemas dado que la influencia hormonal propia ha producido una estructura facial más grande, robusta y angulada. El elemento óseo es el más importante pero no es el único a considerar. Las partes blandas como el cutis, los músculos y la distribución de la grasa de cara o el vello facial. Estas partes blandas a las que aludíamos, tienen un papel menos importante desde el punto de vista quirúrgico pero no desde la perspectiva de la propia paciente. El cutis tiene una respuesta muy favorable a la hormonoterapia, pero también es mejorable con tratamientos médicos estéticos como peelings o láser. El vello facial también mejora con el tratamiento hormonal y, por supuesto, con técnicas láser de eliminación del folículo. La alopecia androgénica suele necesitar microinjertos capilares si es avanzad, porque a partir del momento de la instauración del tratamiento hormonal se verá frenada. En los casos de transexualidad mujer a hombre la sociedad es más tolerante ya que el tratamiento hormonal proporciona una imagen final marcadamente masculina.

    Feminitzación de la frente
    La frente femenina es más corta y redondeada que la masculina. En la frente masculina se puede observar un engrosamiento del cráneo justo sobre las órbitas (apófisis supraciliar del hueso frontal), y el resto de la frente es más aplanada y sigue una dirección antero-posterior. El objectivo del tratamiento feminizante de la frente es disminuir esta protrusión ósea supraorbitaria y dar un aspecto más curvilíneo al resto de la frente.

    El tratamiento quirúrgico se realiza bajo control anestésico general y se inicia con una incisión a nivel de la línea capilar frontal, que variará en función del patrón de alopecia de la paciente, ya que en alopecias estigmatizantes podemos aprovechar estos abordajes para corregir de manera quirúrgica la falta de pelo mediante una técnica de avance cutáneo. Una vez llegados al plano óseo se realiza su eliminación mediante un fresado electromecánico.

    Feminización del zigoma o pómulo
    La mujer posee un desarrollo de los pómulos mayor al del hombre. El pómulo femenino es más ancho y prominente. Las técnicas quirúrgicas que se realizan para la feminitación del pómulo son tres:

    - La más agresiva implica la osteotomía o fractura y movilización del hueso en una posición más externa. La estabilización de los fragmentos óseos se realiza mediante material de síntesis de titáneo o bien de material reabsorbible.
    - La colocación de implantes (silicona, Goretex® o hidroxiapatita) para aumentar la proyección.
    - En casos excepcionales se puede realizar un relleno con sustancias reabsorbibles para dar volumen.

    Cirugía de la mandíbula: gonioplastia y mentoplastia
    El desarrollo de la mandíbula en el hombre es más marcado que en la mujer. La mandíbula masculina es más grande y de mayor espesor. Así mismo, el ángulo mandibular o gonion es más cerrado (aprox. < 125º) que el de la mujer, proporcionándole un aspecto más cuadrado a la cara. La sínfisis mandibular o mentón en el hombre es más cuadrada, más ancha y de mayor tamaño. El objetivo será disminuir el ángulo mandibular o gonioplastia y la disminución del tamaño y de la protrusión mentoneana o mentoplastia. Ambas se realizan bajo anestesia general y a través de incisiones intraorales o cutáneas. En ambos casos se realizará una osteotomía o resección del hueso mandibular para conseguir suavizar los ángulos y disminuir la proyección, redondeando y suavizando las facciones.

    Cirugía nasal o rinoplastia
    La nariz de la mujer es más pequeña, más cóncava y estrecha. La rinoplastia en estos pacientes no difiere técnicamente de la realizada estéticamente.

    Tirocondroplastia y cirurgía de la laringe cartilaginosa
    Fuera del marco facial, el cartílago tiroides es la estructura no ósea que marca una notable diferencia entre el cuello masculno y el femenino. Este cartílago aloja a las cuerdas bucales. De mayores dimensions en el hombre. El objectivo de la cirugía denominada Tirocondroplastia reside en la reseción y eliminación de la parte del cartílago tiroides que produce la "nuez de Adán". Esta cirugía no disminuye el tono de la voz, siendo un procedimento anatómico y no funcional de la voz. La incisión es cervical y de pequeñas dimensiones.

    Liposucción y lipoescultura
    La hormonoterapia produce cambios en la distribución de la grasa en el cuerpo humano. La testosterona favorece los depósitos de grasa en el tronco, tanto extra como intrabdominalmente, con el consecuente aumento del riesgo arteriosclerótico y cardíaco. Los estrógenos consiguen acumular grasa en las extremidades inferiores. A la persona transexual estos cambios se producen de manera prematura con el tratamiento hormonal y evolucionan durante el primer año. Es en este punto, cuando los cambios son estables, donde se puede plantear una liposucción o lipoescultura.

    - La liposucción es una técnica que permite eliminar depósitos de grasa localizados en zones específicas del cuerpo.
    - La lipoescultura permite la reinyección de grasa en zonas donde el tratamiento hormonal no ha conseguido aumentar estos depósitos.

    Indicaciones de la cirugía estética feminizante
    Debería realizarse únicamente en aquellos casos concretos en los que el aspecto de la paciente transexual afecta de forma importante su adaptación al nuevo rol, y donde los cambios no quirúrgicos no son suficientes para mejorar la imagen que tiene la pacient de si misma.
  • Tratamiento quirúrgico feminizante de la vozOpen or Close
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    La cirugía es una opción a valorar delante de pacientes con fracasos prematuros de la foniatría y en aquellos casos dónde se requiera demasiado esfuerzo, con el objectivo de proporcionar a la voz más naturalidad. No obstante, y conforme a los resultados y conocimientos adquiridos, lo que es aconsejable es iniciar el tratamiento de feminización de la voz mediante técnicas de foniatría. La cirugía es una opción que puede aplicarse en casos en los que no se consiga llegar a una frecuencia fundamental mínima de 165 Hz, que es la que identifica al sexo femenino.

    Aproximación crico-tiroidea
    Es la cirugía actual de mayor relieve. El objectivo es estrechar las cuerdas bocales mediante un aumento de tensión mecánica disminuyendo la distancia crico-tiroidea entre 8-10 mm. La sensación subjetiva de mejoría sucede en el 53%-70%. Con una mejoría de 5 semitonos en el 70% de los pacientes evaluados a los 2 años.

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